Interpellationssvar - Angelägna reformer för trans- och intersexpersoner - 2022-11-15

Fru talman! Ulrika Westerlund har frågat mig hur regeringen arbetar med att få på plats en ny könstillhörighetslag som uppfyller kraven på självbestämmande. Vidare har Ulrika Westerlund frågat mig hur regeringen följer upp Socialstyrelsens arbete med att göra vården till nationell högspecialiserad vård. Interpellanten har också frågat om det finns planer på andra åtgärder för att säkra tillgången till vård inom rimlig tid och inte riskera att ytterligare öka den psykiska ohälsan hos människor som väntar på vård. Slutligen har Ulrika Westerlund frågat mig om det finns några planer på att utreda ett förbud mot medicinskt icke nödvändiga ingrepp på personer med intersexvariation som inte samtyckt till ingreppen.

Fru talman! Arbetet med att få på plats en ny könstillhörighetslag som i högre grad än den nuvarande lagstiftningen uppfyller krav på självbestämmande har kommit långt. Dåvarande regeringen beslutade i juli 2022 om lagrådsremissen Förbättrade möjligheter att ändra kön. I lagrådsremissen föreslås att två nya lagar - lagen om vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen och lagen om ändring av det kön som framgår av folkbokföringen - ska ersätta lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. Även följdändringar i andra lagar föreslås. Förslagen innebär att processen för ändring av det kön som framgår av folkbokföringen särskiljs från processen för kirurgiska ingrepp i könsorganen.

Det ska inte krävas något tillstånd från Socialstyrelsen för att få genomgå sådana kirurgiska ingrepp i könsorganen som syftar till att personens kropp ska stämma överens med könsidentiteten. Sådana ingrepp ska dock, på samma sätt som enligt nuvarande ordning, föregås av en utredning inom hälso- och sjukvården och kunna utföras på personer som har fyllt 18 år. I lagrådsremissen föreslås även att en person som har fyllt 16 år ska få det kön som framgår av folkbokföringen ändrat efter en förenklad prövning av könsidentiteten. En ansökan för ett barn görs av barnets vårdnadshavare med barnets skriftliga samtycke. Ett övergripande mål är att förfarandet för att ändra det kön som framgår av folkbokföringen förenklas.

Angående frågan om nationell högspecialiserad vård är det Socialstyrelsen som leder arbetet med att koncentrera vård på nationell nivå. Kriterier för bedömning av myndighetens resultat i arbetet med den högspecialiserade vården är att den ska ha en rättssäker och effektiv samt transparent och tillitsbaserad arbets- och beslutsprocess. Socialstyrelsen beskriver detta arbete årligen i sin årsredovisning. På eget initiativ har Socialstyrelsen utrett och beslutat att vårdområdet könsdysfori ska bli nationell högspecialiserad vård. Socialstyrelsen följer upp nationell högspecialiserad vård och publicerar nya resultat en gång per år. Regeringen tar del av dessa resultat.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Tillgången till vård och behandling är huvudsakligen regionernas ansvar. Jag kommer som hälso- och sjukvårdsminister att verka för att Sveriges hälso- och sjukvård ska vara likvärdig och tillhandahållas på lika villkor för hela befolkningen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Väntetiderna och vårdköerna i Sverige behöver kortas och tillgängligheten till vård förbättras för att fler patienter ska få vård i rätt tid. Tillgängligheten handlar därutöver även om geografisk närhet, öppettider, nyttjande av digital vård och digitala lösningar för kontakter med vården.

Regeringen avsätter 3 miljarder kronor årligen i syfte att öka tillgängligheten och korta väntetiderna inom hälso- och sjukvården. Under åren 2023-2025 satsas dessutom 2 miljarder kronor per år på fler vårdplatser. Från och med nästa år satsar regeringen också 100 miljoner kronor årligen för en nationell statlig vårdförmedling för att väntande patienter snabbare ska kunna erbjudas vård i annan region där kapacitet finns. På så sätt används hela hälso- och sjukvårdssystemets samlade kapacitet mer effektivt.

I betänkandet Transpersoner i Sverige - Förslag för stärkt ställning och bättre levnadsvillkor (SOU 2017:92) föreslogs bland annat att Socialstyrelsen skulle ges ett uppdrag att ta fram ett kunskapsstöd för vårdområdet. Socialstyrelsen har därefter på uppdrag av regeringen tagit fram ett kunskapsstöd till hälso- och sjukvårdens professioner om vård och behandling vid intersexuella tillstånd. Resultatet från rapporten har varit vägledande vid framtagandet av kunskapsstödet.

Kunskapsstödet riktar sig primärt till hälso- och sjukvårdspersonal som möter personer med DSD, differences in sex development, i sitt arbete, antingen regelbundet inom de specialiserade teamen eller mer sällan inom primärvården. Eftersom DSD och variationer i könskarakteristika är okänt för många är en förhoppning att kunskapsstödet även ska bidra till ökad kunskap hos allmänheten. Regeringen anser att Socialstyrelsen i samråd med expertis inom vårdprofessionerna är bäst lämpad att bedöma vilka underlag som behövs.

Såväl hälso- och sjukvårdslagen som patientlagen slår fast att samtycke krävs för all behandling inom hälso- och sjukvården. Behandlingen ska även utgå från ett medicinskt behov. Om det finns behov av medicinskt ingripande på ett barn som på grund av sin unga ålder inte kan samtycka fattas beslutet av föräldern eller vårdnadshavaren i enlighet med svensk lagstiftning, inklusive FN:s konvention om barnets rättigheter. Detta gäller även i fråga om medicinska ingrepp på personer som föds med intersexvariationer.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Fru talman! Tack för svaret, sjukvårdsministern! Jag har naturligtvis några uppföljande frågor. Det är egentligen tre frågor i en, kan man säga. Det är tre olika områden. Jag börjar med det som gäller könstillhörighetslagen.

I svaret sägs det att lagrådsremissen som lämnades i augusti i högre grad än den nuvarande lagstiftningen uppfyller kravet på självbestämmande. Jag håller inte riktigt med om det. Det är en förenklad process och en sänkt åldersgräns i det här förslaget - det välkomnar jag. Men just detta med självbestämmande är faktiskt borttaget. Det var det som var själva poängen i det utkast till lagrådsremiss som överlämnades för ungefär ett år sedan. Det var både Miljöpartiet och Socialdemokraterna som stod bakom detta utkast. Sedan har det varit på remissrunda, och nu kom den här lagrådsremissen.

Jag förordar att regeringen ska överväga att gå vidare med utkastet till lagrådsremiss. Det var baserat på en väldigt lång process. Den första utredningen i frågan kom 2014. Sedan dess har detta dragits i långbänk. Flera nya utredningar har gjorts. Det har gjorts departementsskrivelser och annat. Man har tittat på olika delar av lagstiftningen.

Det måste vara möjligt att nu gå vidare. Utkastet till lagrådsremiss är över 200 sidor långt. Det är en väldigt gedigen utredning där man har tagit hänsyn till en mängd olika invändningar, också de invändningar som kom från Lagrådet i fråga om den förra lagrådsremissen 2018. Jag förordar alltså att man går vidare med detta.

I den nu föreslagna lagtexten finns det till exempel fortfarande - förutom att det inte är självbestämmande utan att det ska vara en ansökan - kvar godtyckliga kriterier, till exempel att det ska bedömas om någon kan antas vilja leva med en viss könsidentitet inom överskådlig tid. Detta är inte definitioner som inte går att tolka på många olika sätt. Det öppnar såklart för godtycke.

Ett annat allvarligt problem är att detta kommer att fortsätta att ta resurser från vården, då läkare kommer att vara tvungna att vara med i processen för att bedöma om det de facto är på detta sätt. Poängen med självbestämmande är ju att man ska kunna ansöka själv. Bedömningen ska inte göras av någon annan.

Sedan går jag vidare till den könsbekräftande vården. Det är ett ämnesområde som har varit väldigt omdiskuterat under flera års tid. Tyvärr tror jag att det har lett till en urholkning av vården. Det finns exempel på läkare som inte längre vill verka inom vården för att man inte orkar och för att man jobbar på ett underfinansierat område där man dessutom riskerar att utmålas som en person som inte vill sina patienters bästa. Det är mycket debatt och attacker på läkare. Det är ett problem.

Det här har lett till att det är kötider på mellan drygt 20 månader och drygt 30 månader för att få komma till ett första samtal hos psykiatriker. Det är en väldigt lång väntetid som inte är i närheten av något som kan bedömas som rimligt. Dessa kötider finns redogjorda för i en rapport från Könsdysforiregistret som kom tidigare i år. De har försökt få svar från olika mottagningar och fått det från några.

Sedan gäller det den nationella högspecialiserade vården. Det var ett beslut från Socialstyrelsen som jag välkomnade. Problemet är att man sedan har dragit ut på beslutsprocessen. Det har skapat en osäkerhet hos specialistmottagningar, som nu inte vet om de kommer att få vara specialistmottagningar i framtiden. Då kan de inte göra några satsningar, och då drar kötiden ut ytterligare på tiden.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Nu ser jag att min talartid snart är slut. Jag kommer helt enkelt att återkomma till område tre.

Fru talman! Till ledamoten vill jag säga att jag inte heller hann med hela mitt svar. Tiden går lite för fort ibland.

Vi kan börja med de frågor som ledamoten Ulrika Westerlund lyfter. Det är ändå så att det är mer självbestämmande i den senaste lagrådsremissen än i befintlig lag. Sedan har ledamoten lyft fram den lagrådsremiss som var däremellan. Då förstår jag synpunkten, och jag lyssnar på vad ledamoten säger.

Regeringen gör som vanligt. Vi bearbetar de synpunkter som har kommit in. Jag kan inte säga något om vad det kommande förslaget blir, men jag lyssnar på vad ledamoten säger och ska på bästa sätt se till att vi kommer vidare.

Inte minst har detta tagit förfärligt lång tid - jättemånga år. Jag vill nog säga att debatten har böljat fram och tillbaka. Ibland har den gått väldigt snabbt åt ett håll, och sedan har den gått väldigt snabbt åt ett annat håll. Det är klart att det gör att många aktörer blir osäkra. Det kan också innebära att den som är patient inte alltid möts av personal som känner trygghet i vad de ska göra. Debatten böljar ju fram och tillbaka.

Därför tänker jag att Socialstyrelsens arbete med riktlinjer och tydlighet om högspecialiserad vård är en bra vägledning för all personal. När jag söker vård och vill ha hjälp ska jag kunna känna att all personal är välinformerad och kan ge mig den bästa vården.

Däremot har vi den ordningen att politiken inte bestämmer vilka medicinska bedömningar man gör, utan det är Socialstyrelsen som bestämmer hur man jobbar med högspecialiserad vård. Vi - det är det tråkiga uttrycket - följer vad de rapporterar. Det är klart att vi inte kan ha synpunkter på innehållet i en medicinsk bedömning av hur man jobbar med vården - jag vet att ledamoten inte efterfrågar det. Men det vi kan ha synpunkter på är takten i arbetet och hur man kommer fram till en bra lösning. Vi får säkert återkomma till dessa delar när nästa rapport om högspecialiserad vård kommer.

Sedan ska vi skicka med att socialutskottet tidigare har riktat kritik mot tidigare regeringar för att man har gått lite för snabbt fram med högspecialiserad vård. Man har jobbat med lite för många områden, och det har kanske utarmat vården lokalt när man inte har säkrat att akutsjukhusen har den kompetens som krävs utan det har blivit väldigt mycket högspecialiserad vård. Jag vill skicka med ledamoten att jag också i det perspektivet kommer att titta på frågan om högspecialiserad vård, så att vi använder den där kunskapen behövs men inte på fler områden än nödvändigt. Just det område som ledamoten lyfter är ett av de områden där det är viktigt att vi har den bästa kompetensen, så att det kan bli en jämlik vård för alla människor.

Sedan gäller det kötiderna. Det är alldeles bedrövligt. Jag tror att många har väntat länge innan de väl söker vård, och när det väl är dags är det jättelånga kötider. Tyvärr är det en situation som dessa människor delar med många andra. Det är ett stort beting som jag och många andra sjukvårdspolitiker har framför oss: att se till att korta kötiderna, att se till att man får den vård och behandling man behöver men också att se till att arbetsmiljön förbättras. Förbättrar vi inte arbetsmiljön för personalen kommer vi inte att kunna korta några kötider eller väntetider.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Jag vill avslutningsvis säga att regeringen kommer att återkomma när det gäller lagen. Jag kan inte uttala mig om den än, för den är inte färdigberedd. Men jag lyssnar gärna på vad ledamoten Ulrika Westerlund säger utifrån den kunskap och erfarenhet som ledamoten har. Jag tar med mig det i arbetet.

Fru talman! Jag tackar igen för svaret. Jag kommer här tillbaka till det som rör personer med intersexvariation. Det har konstaterats att det mycket riktigt togs fram ett kunskapsstöd som handlade om vården för personer med intersexvariationer. Diskrimineringsombudsmannen har tittat på diskrimineringsfrågan ur ett intersexvariationsperspektiv - det handlar alltså om diskriminering av personer med intersexvariation. Och man skriver i en rapport som kom tidigare i år att antalet kirurgiska ingrepp på minderåriga personer har minskat tack vare det kunskapsstöd som kom 2020 men att det inte är något totalt stopp.

DO skriver också att det finns rättsvetenskaplig kritik mot förfarandet - att oåterkalleliga kirurgiska ingrepp genomförs på mycket små barn som inte kan uttrycka någon egen vilja. Detta, menar vissa rättsvetenskapliga kritiker, kan inte sägas uppfylla patientsäkerhetslagens krav på vård som är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Jag skulle därför vilja uppmuntra regeringen att åter titta på om vi inte ska överväga en lagstiftning. Sverige har tillsammans med andra länder uppmuntrats att lagstifta, till exempel av Europarådets kommissionär för mänskliga rättigheter 2015 men också i en resolution från Europaparlamentet 2019, där Maltas och Portugals lagstiftning lyfts fram som exempel som skulle kunna följas.

Jag ska gå tillbaka lite till könstillhörighetslagen och skillnaderna mellan utkastet till lagrådsremiss och lagrådsremissen. Jag vidhåller att det inte är så mycket mer självbestämmande, för själva poängen är att det fortfarande föreslås att det ska vara en ansökan, inte att man bara anmäler att man önskar ändra juridiskt kön precis som man anmäler att man önskar ändra namn. Ansökan ska prövas av en extern part, vilket fortsatt är Socialstyrelsens rättsliga råd. Detta tar bort själva poängen med självbestämmande.

I den lagrådsremiss som kom i augusti förs lite olika resonemang om varför det landade där. Det lyfts fram farhågor om att lagen skulle kunna utnyttjas i kriminellt syfte, i princip att människor skulle kunna utnyttja möjligheten att enkelt ändra juridiskt kön därför att de då ändrar personnummer och tror att de kan gömma sig i systemet på olika sätt. Detta är en fråga som har varit uppe under mycket lång tid, och olika remissinstanser har haft lite olika synpunkter på om det finns en sådan risk.

Jag frågade riksdagens utredningstjänst om de kunde titta på vad som hänt i Norge och Danmark, där man sedan 2014 respektive 2016 har lagar liknande det som fanns i utkastet till lagrådsremiss. Deras motsvarigheter till utredningstjänst kunde inte hitta några exempel på att detta har utnyttjats i kriminella syften.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Däremot finns ett antal tillämpningsutmaningar, som också har diskuterats i Sverige. Några av dem rör personen själv, till exempel hur personen ska få ut sina betyg med det nya ändrade namnet och personnumret. Den situationen har vi redan, men det finns också sådant som kan tänkas röra andra personer - till exempel om man får avtjäna ett straff på en anstalt för bara kvinnor, om man får tillträde till omklädningsrum och så vidare. Det har diskuterats hur detta kan göras, och jag tycker absolut att det ska tittas på. Det kan också lösas separat, vid sidan om lagstiftningen.

Jag tycker att det ska följas upp hur det har gått i vårt närmaste grannland, som vi ofta tycker är Norge, som i princip tog vår utredning från 2014 och gjorde till sin egen lag. Vi kan se hur det har gått för dem och om det kanske är något som vi skulle kunna ta efter. I stället för att oroa oss för saker som vi tror kan hända kan vi titta på hur det faktiskt gick i Norge, för de har ganska lång erfarenhet vid det här laget.

Fru talman! Tack, ledamoten, för kompletterande kunskaper och erfarenheter!

Socialutskottet fick information från den då ansvariga statssekreteraren i våras om det arbete som pågick. Just den del som handlar om att andra personer än de som har könsdysfori skulle begagna sig av lagen var en stor del av den information vi fick då, så jag kan bekräfta att det var en stor fråga som den förra regeringen beaktade i arbetet. Den nuvarande regeringen kommer att återkomma när vi har mer, men jag tackar för de medskick och tankar som ledamoten lämnar.

När det gäller intersexvariationer är det lite ovanligt att vi tycker att Malta har bra lagstiftning inom området, men det kan hända någon gång. Malta har inte alltid en rättsordning inom detta område som vi tycker är bra att använda, men låt så vara. Det är ändå en ganska svår fråga. Min utgångspunkt när det gäller små barn är att föräldrarna gör det allra bästa de kan för sitt barn, och sedan görs en medicinsk bedömning av vad som behöver göras. Det är en väldigt svår situation, tänker jag, som föräldrar står inför när de får den bästa medicinska kompetens som finns. Detta är svåra frågor.

Jag vill vara tydlig med att regeringen inte har några förslag på området, men jag lyssnar på vad ledamoten säger. Det är klart att det finns all anledning för varje regering att följa upp vad som händer inom området och se vilka bedömningar som behöver göras framöver.

Jag vill tacka ledamoten för att ha tillfört ämnet många goda och intressanta tankar som jag behöver få fundera vidare på.

Fru talman! Tack för ett bra samtal, statsrådet!

Gällande Malta är det väldigt speciellt. Malta har under lång tid legat i topp i de bedömningar på hbtqi-området som görs av den oberoende civilsamhällesorganisationen ILGA Europa. Även inom ILGA Europa har det diskuterats om detta är bra med tanke på att Malta har Europas värsta lagstiftning på andra områden såsom reproduktiva rättigheter, kvinnors rättigheter och möjligheten att göra abort, till exempel. Men just här har de av någon anledning storsatsat och stiftat många nya lagar som har bedömts vara bra, inte bara av Europaparlamentet och dem själva utan också av civilsamhällesorganisationer.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Jag förordar att man tittar på de olika rekommendationerna och kanske också på DO:s rapport och deras överväganden av vad som skulle behövas och även den rättsvetenskapliga kritik som det hänvisas till. Den kommer från en forskare från Uppsala universitet som heter Jameson Garland och som har intresserat sig särskilt för personer med intersexvariation.

Jag ska tala lite mer om vården. Jag är såklart helt med på att politiker inte ska lägga sig i exakt hur vården utformas. Det jag är ute efter är vad som kan göras när situationen är så uppenbart otillfredsställande. Det är en liten grupp personer som är mycket utsatta och som lider av psykisk ohälsa till följd av att de inte får en önskad vårdinsats. Vården har under mycket lång tid utarmats.

Jag gjorde den utredning från 2017 som handlar om transpersoner i Sverige, och redan då var det en stor fråga att kötiderna var så långa. Det är fem år sedan, och sedan dess har det bara blivit värre. Olika åtgärder har vidtagits. Jag tror att det är bra med en nationell högspecialiserad vård på detta område därför att man då säkrar att det blir god kvalitet och lika över landet, men beslutet måste komma nu så att vi inte ytterligare hindrar processen för de olika mottagningar som nu inte vet hur det ska bli för just deras mottagning framöver.

Någon liten dialog med Socialstyrelsen om hur det går med detta kanske kan komma i fråga?

Fru talman! Jag vill återigen tacka ledamoten för goda tankar och gott samtal.

Självklart lyssnar vi ständigt på Socialstyrelsen i alla frågor som de har ansvar för, inte minst när det gäller att följa upp den högspecialiserade vården.

Utifrån vad jag nämnde är det alldeles självklart att vi behöver samla kompetens så att det säkerställs att personer får det bästa omhändertagandet och den senaste kunskapen och att det blir på bästa sätt när de kommer någonstans med ett behov.

Ibland kan dock högspecialiserad vård innebära att andra delar av samhället utarmas. Därför är det viktigt att det avvägs vad man ger sig in i. Nu har Socialstyrelsen bestämt att man ska göra det på just detta område, och då är det viktigt att det leder till beslut. Ännu viktigare är att man sedan följer upp att det blir så, och jag har redan en diskussion med Socialstyrelsen om att vi behöver följa upp den kunskapsstyrning vi har.

Vi har en benägenhet att fatta beslut om vår högspecialiserade vård och om nationella riktlinjer av olika slag, men vi har ingen form för att följa upp att det blir så. Varje patient måste ju veta att vi, om vi har sagt att någon har den bästa vården eller att vården ska se ut på ett visst sätt, också följer upp att det blir så.

Jag tar med mig flera delar. Det gäller vikten av att slutföra den högspecialiserade vården så att man kommer till ett avslut och vet vad som gäller. Jag tar också med mig det jag själv har lyft upp, nämligen att vi måste följa upp så att patienter har fortsatt hög tillit till vården så att det inte blir så att vi utlovar något och det sedan inte händer någonting.

En viktig fråga för mig att återkomma till kommer att vara att kunskapsstyrningen blir på riktigt och att den når hela landet och hela befolkningen.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.