Interpellationssvar - Högkostnadsskyddet - 2011-09-27

Fru talman! Eva Olofsson har frågat mig vad jag avser att göra för att vuxna och barn med låga inkomster inte ska behöva avstå från läkarbesök och läkemedel av ekonomiska skäl. Regeringen förslår i budgetpropositionen för 2012 att högkostnadsskydden för besök inom den öppna hälso- och sjukvården och läkemedel höjs. Höjningen innebär en total kostnadsökning på högst 600 kronor på ett år för de personer som når upp till de båda högkostnadsskyddens tak. I snitt beräknas dock dessa personer få betala 50 kronor per person och månad i högre avgifter. Justeringen innebär en ren indexering av högkostnadsskydden så att de motsvarar det reala värdet vid den senaste revideringen. Beloppen har varit nominellt oförändrade för läkemedel sedan 1999 och för besök i öppenvården sedan 1997 vilket har urholkat värdet på högkostnadsskydden. En majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslagen i departementsskrivelsen om uppdaterade högkostnadsskydd eller har inga invändningar mot dem. Det finns en förståelse för att en höjning av högkostnadsskydden föreslås efter så lång tid av oförändrade belopp. Syftet med förslaget är att stärka hälso- och sjukvården genom att mer resurser tillförs landstingen. Det höjda fribeloppet kan även förbättra landstingens möjligheter att styra patienterna mot en ändamålsenlig vård. De ökade intäkterna, som resultat av justerade högkostnadsskydd, stannar hos landstingen och syftar till att stärka och utveckla hälso- och sjukvården. På så sätt ska dessa intäkter komma patienterna till godo. En viktig uppgift för regeringen är att få till stånd en avgiftsstruktur som värnar ekonomiskt utsatta grupper så att människor som behöver vård eller läkemedel inte avstår av ekonomiska skäl. Därför har en utredning tillsatts som ska se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg med mera. Syftet med utredningen är att åstadkomma en struktur för avgifter och högkostnadsskydd som bland annat värnar de grupper som är mest i behov av vård eller omsorg men som också bidrar till att långsiktigt utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården och omsorgen, styr patienten att söka vård på rätt nivå och i rätt tid, stimulerar till förebyggande och tidiga insatser och bidrar till en långsiktigt hållbar finansiering av vården och omsorgen. Uppdraget ska redovisas senast den 15 januari 2012, och efter det kommer resultatet att behandlas av regeringen.

Fru talman! Jag vill tacka statsrådet för svaret. Jag vill börja med att vara väldigt tydlig med att säga att Vänsterpartiet kommer att säga nej till denna höjning av högkostnadsskyddet för sjukvårdsbesök inom öppenvården från 900 till 1 100 kronor och höjningen av högkostnadsskyddet för läkemedel från 1 800 till 2 200 kronor. Det skulle ju gälla från och med nästa år. Vi gör det med den motiveringen att vi vet att det redan i dag, före denna höjning, finns människor som avstår från läkarbesök och mediciner som de behöver av rent ekonomiska skäl. Socialstyrelsen, som trots allt tillstyrkte, har ett väldigt bra remissvar, som jag hoppas att statsrådet har läst. De säger så här: Höjningen kan medföra att ekonomiskt utsatta grupper avstår från vård eller läkemedel i större utsträckning än i dag. På sikt kan detta leda till större ohälsa för individen och ökade kostnader för samhället. Många av dem som är i störst behov av hälso- och sjukvård är också de mest ekonomiskt utsatta. Regeringens förslag innebär att högkostnadsskyddet höjs med 22 procent efter att ha legat stilla ganska länge, men då blir höjningen, som sagt, lite större när man slår till. Du och jag, Göran Hägglund, kommer inte att ha några problem att klara den här höjningen, och det gäller för ganska många svenskar som har bra ekonomi. Vi har dessutom fått fler tusenlappar i plånboken genom regeringens skattesänkningar. Men samtidigt som realinkomsterna har ökat för många i Sverige har inkomstspridningen ökat, och det ser inte alls så ut för den tiondel i Sverige som har lägst inkomst. För dem är alltså den här ökningen 5 procent högre än vad de har fått i ökning av sin disponibla inkomst i år, som ligger bara på 17 procent. Den här höjningen kommer alltså att vara kännbar för de människor som redan i dag har det sämst i Sverige. Då är frågan vad man gör. Om man inte tillhör den grupp som redan behöver ekonomiskt bistånd, försörjningsstöd, kan man antingen tvingas söka den eller kanske avstå från nödvändiga läkarbesök och mediciner. Jag tror att både du och jag vet att det är många människor som inte går till socialkontoret i första taget, utan man avstår i stället. För Vänsterpartiet är det en självklarhet att människor inte ska avstå från läkarbesök eller mediciner som de behöver av ekonomiska skäl. Jag vill återigen säga att det är anledningen till att vi säger nej till höjningen. Det finns en motivering om att landstingets ekonomi ska stärkas. Ja, det kommer att synas i vår budget att vi gör det på andra vägar. Det enda som är bra med det här är väl att pengarna inte bara försvinner någonstans utan stannar hos landstingen. Men det finns andra vägar, till exempel genom skatter, att få pengar till att stärka landstingens ekonomi. Ett tredje argument är styrningen. Genom att använda avgifterna ska man få människor att vända sig till rätt vårdnivå. Det finns ingen analys av om det finns bättre möjligheter att styra människor att gå dit de ska, alltså inte söka dyrare vård när det finns bättre vård som är billigare, att använda våra resurser effektivt. Det finns många andra möjligheter, till exempel en väldigt tillgänglig primärvård och jouröppna tider i primärvården. I Lidköping hade de vårdcentral vid sjukhuset, och den försvann med vårdvalet. Information på egna språket är ett sätt. Jag tycker att Angereds sjukhus i min hemstad Göteborg är ett väldigt bra exempel. Man lägger ett lokalsjukhus där många människor bor. Jag vill ställa frågan till statsrådet: Vad vill statsrådet göra för att dessa människor inte ska drabbas? Det finns inga sådana förslag, analyser och utredningar.

Fru talman! Jag får tacka socialministern för ett uttömmande svar om regeringens engagemang, också det som interpellanten klokt nog lyfter upp när man problematiserar kring högkostnadsskyddets roll i sjukvården, hur de ekonomiskt svagaste grupperna ska kunna tillgodoses. Efter att man gör den här indexeringen, som är helt naturlig och som majoriteten av remissinstanserna också tillstyrker, kommer det ett svar två veckor senare i januari om hur man eventuellt kan hitta en sådan modell. Vissa egenavgifter för vård och läkemedel är naturliga inslag i en i övrigt solidariskt finansierad sjukvård, detta för att fullt ut fria nyttigheter i alla system tenderar att överutnyttjas av en del, men inte av alla, så att det gemensamt blir dels ett överutnyttjande, dels en ökad orättvisa i fördelningen av de gemensamma välfärdsresurserna till folket. Det nämns också i socialministerns svar till interpellanten. Högkostnadsskyddet för besök och behandling i vården är då ett lika naturligt kompensationsinstrument för att se till att dels de med störst behov, dels de med mest begränsade ekonomiska resurser ska lida så lite ekonomisk skada som möjligt vid den här typen av välfärdskonsumtion. Trots att befolkningen genom upprepade skattesänkningar av alliansregeringen har fått mer ekonomiska resurser att röra sig med har vi haft en låg om än viss inflation. Att de här två aktuella högkostnadsskydden nu efter 12 respektive 14 år ändras från en fast nominell summa är väl helt rimligt, och remissinstanserna tillstyrker detta, som sagt. Utan en mindre justering nu riskerar de att inte motverka överutnyttjandet, och fördelningen mot ett rättvisare utnyttjande av sjukvårdens resurser skulle kunna gå förlorad. Eftersom interpellanten nu ifrågasätter denna justering, och är tydlig med att Vänsterpartiet kommer att rösta emot detta, blir jag naturligtvis tvungen att ställa ett antal följdfrågor till henne. Ser hon över huvud taget fördelen med egenavgifter om det finns ett högkostnadsskydd som täcker upp detta, eller ska vi helt och hållet ta bort egenavgifterna? Om vi ska avskaffa egenavgifterna, ska det bara vara för en del och i så fall för vilka, och var ska vi dra den gränsen? Det kommer alltid att bli ett gränssnitt. Interpellanten nämner också att det finns hänvisning till tvingande försörjningsstöd på grund av de 50 kronor per månad som departementet har räknat ut blir kostnadsfördyringen efter 12 respektive 14 års latens. Låt mig då säga att högkostnadsskyddet ofta kan utformas så att man till exempel för ensamstående med stor försörjningsbörda och många barn har en barnrabatt. Man kompenserar högkostnadsskyddet så att det inte drabbar de mest utsatta med stor försörjningsbörda, till exempel ensamstående med många barn. Jag tror att det är just detta vi kommer att se i den kloka utredning som har tillsatts av regeringen och som kommer att landa här den 15 januari. Därför undrar jag varför man från Vänsterpartiets sida så envist motsätter sig att göra en indexeringsjustering för att värna det goda i högkostnadsskyddet, samtidigt som man också värnar det goda i att inte ha en fri nyttighet som kan komma att missbrukas, med negativa aspekter för kanske framför allt de människor som redan nu har en vettig vårdkonsumtion i förhållande till sitt behov.

Fru talman! Det är viktigt att från början påminna om något. Läkemedel är ofta mycket dyra. Det kostar pengar att bedriva hälso- och sjukvård. Vi har i Sverige bestämt oss för ett system där man som enskild betalar en ganska liten egen avgift. För den egenavgiften finns det också ett tak, som totalt sett för kostnaderna inom hälso- och sjukvården innebär att egenavgifterna står för kanske 3-4 procent när det gäller besök inom hälso- och sjukvården och en större andel när det gäller läkemedel. Det är konstruerat för att skydda den enskilde - som själv inte kan styra över vad man drabbas av - för orimligt höga kostnader. Det är själva utgångspunkten. För att ett sådant system ska fungera över tid är det viktigt att det görs justeringar. Jag tycker att de två belopp som vi nu förändrar borde ha förändrats tidigare. Som Eva Olofsson har framhållit blir det hastiga och stora kliv i förhållande till tidigare. Därför har vi också, som Finn Bengtsson framhöll, tillsatt en utredning som ska titta på hur avgifterna kan förändras på ett annat sätt framöver som gör att de till exempel kan komma att följa kostnadsutvecklingen och att det därmed blir mer överblickbart utan så stora hopp. Vi har ett fantastiskt fint system för detta som skyddar den enskilde för höga kostnader. Som har framhållits är det nu väldigt många år sedan det gjordes justeringar. Man kan fråga Eva Olofsson: Om inte 13 eller 15 år räcker, hur många år är lagom i Vänsterpartiets Sverige? Ska vi över huvud taget ha några avgifter? Ska det finnas ett högkostnadsskydd? Ska det inte finnas någon egenavgift alls i det här sammanhanget? Om det ska finnas en sådan, när är det lämpligt att förändra den? Jag inser att det för en opposition är frestande att alltid säga nej till varje förändring, eftersom man inte behöver ta hela ansvaret för att systemet ska hålla och fungera över tid. Den förändring som nu sker handlar om att återställa till den tidigare nivån. Kanske var det rent av så att Vänsterpartiet var med och samarbetade med Socialdemokraterna när justeringarna skedde förra gången. Jag vet inte hur Vänsterpartiet röstade då. Det kan säkert Eva Olofsson upplysa om. Om det var en rimlig nivå då borde det kanske vara en rimlig nivå i dag, eftersom det blir ett återställande till samma nivå med hänsyn till penningvärdesförsämringen. Det är viktigt att vi får titta på möjligheterna att styra vårdkonsumtionen bättre. Besöker man en vanlig akutmottagning säger de att de har en belastning som många gånger prövar dem svårt men om vi som patienter - det gäller framför allt oss som är sällankonsumenter - sökt vård på rätt nivå skulle akutmottagningarna kunna fungera väldigt mycket bättre än vad de många gånger gör i dag. Om man i stället för att gå till akuten gick till sin vårdcentral hade det varit bättre. Eva Olofsson säger att det är bra att öka tillgängligheten inom primärvården. Det är precis det vi har gjort genom vårdvalet. Vi har fått ungefär 230 nya vårdcentraler i Sverige. Men också det var Eva Olofsson emot.

Fru talman! Jag tycker det är intressant att fundera över vilka människor som i större utsträckning kommer att drabbas av att inte göra läkarbesök eller ta ut de mediciner som de behöver. Ett problem är att höjningen görs utan att man nu vidtar några åtgärder för att göra det lättare för dessa människor att klara en sådan situation, utan man hänvisar till en utredning som ska komma framöver och som ska ut på remiss efter bearbetning på Regeringskansliet. Det vore intressant att veta när den utredningen ramlar ned och intressant att veta varför man inte kunde vänta tills man hade tittat på hur man ska skydda människorna med sämst ekonomi. Man kan se på vilka grupper det är. Det är ensamstående med barn. En fjärdedel är kvinnor. Det kan vara ett problem utan att man har många barn, som Finn Bengtsson talade om. Det ser också olika ut i landstingen. En del landsting har tyckt att detta är så viktigt att man inte ser på detta med överkonsumtion när det gäller barn utan anser att barn ska ha sin hälso- och sjukvård oavsett om föräldrarna har dålig ekonomi. Då har man tagit bort avgifterna. Men alla landsting har inte gjort det. Det är närmare tre gånger så vanligt att ensamstående föräldrar med barn avstår från att hämta ut läkemedel. Ju sämre inkomst de har, desto vanligare är det - det är inte så konstigt. En annan grupp där det är tre gånger så vanligt jämfört med befolkningen i dess helhet att man inte hämtar ut läkemedel är människor med funktionsnedsättningar. Det är dubbelt. Man har merutgifter för sin funktionsnedsättning. Det kan vara färdtjänst, sjukresor och hjälpmedel som kostar olika mycket. Kommunal hemsjukvård tar man betalt för på sina håll. Det finns en större fattigdom bland människor med funktionsnedsättningar än i befolkningen i dess helhet. Andra reagerar. Jag såg att PRO:s ordförande Curt Persson sade att pensionärerna inte kommer att göra vågen för detta. Det handlar om äldre människor med låga pensioner som behöver sjukvård och läkemedel oftare än många av oss andra. Statsrådet frågade om man inte ska ha några avgifter alls. För barn tycker jag faktiskt att det är tveksamt med avgifter. Jag håller med de landsting som har avskaffat avgifterna för barn. Om man har en avgift tycker jag att den ska vara låg. Speciellt viktigt vid höjning av avgifterna är att titta efter vad man gör för de människor som det kommer att bli betungande för. Jag tycker inte att lösningen ska vara att hänvisa till socialkontoret när det gäller något så viktigt som hälso- och sjukvård. Jag tycker också att man kan titta på mycket annat mot så kallad överkonsumtion än just avgiftsnivåerna, att differentiera dem och göra det dyrt på olika håll. När det gäller vårdvalet: Visst har det kommit fler vårdcentraler - men inte alltid där de behövs bäst. Det tror jag att statsrådet vet. Vår stora kritik är bland annat att det inte är efter behov som man startar vårdcentraler nu för tiden utan utifrån där man som vårdföretag helst vill starta företaget. Något som jag tycker är bra att titta på och som man bör göra är att analysera varför människor kommer till fler ställen och varför människor återkommer till fler ställen. Därifrån måste man ha en medveten strategi. Detta ser också olika ut i olika delar av Sverige. Jag har varit inne på flera andra saker. Det gäller att titta på vilka grupper som kommer och vilka åtgärder man kan sätta in och att hela sjukvården blir mer tillgänglig utifrån människors behov, speciellt utifrån de människors behov som i dag har svårt att hitta rätt inom hälso- och sjukvården.

Fru talman! När Vänsterpartiet kommer med sin skuggbudget ska det bli intressant att se vilken av alla andra kostnadsfördyringar för samhället som detta ska arrangeras in i och vad det kommer att kosta skattebetalarna i form av skattehöjningar. Men det blir en senare fråga. Jag tänker använda det här korta inlägget för en grupp som Vänsterpartiet via Eva Olofsson missar när det gäller bland annat högkostnadsskyddet för läkemedel och som man kanske borde engagera sig i. Men när man bara tittar på grupper är det lätt att missförstå problemet. När det handlar om vad högkostnadsskyddet för läkemedel ska gälla är det bara de läkemedel som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har klassat som förmånsgivande som man kan få ersättning för. Problemet här är faktiskt inte så enkelt. Det pågår just nu en debatt med TLV:s generaldirektör och en intressant patientbeskrivning av hur det kan vara när man har det fria så kallade utbytet av generika, det vill säga det man kallar likvärdiga preparat. En dyrare kopia eller en dyrare originalprodukt får då patienten själv stå för. Vi som jobbar i sjukvården, och jag själv som förskriver läkemedel, har råkat ut för patienter som av olika skäl inte tolererar en viss kopia, som kanske är den billigaste. De måste ha en dyrare kopia, ibland till och med ett original. De här patienterna har ibland inte så stora ekonomiska förutsättningar. Jag tycker att det är fullständigt obegripligt att vi inte snarare tittar på ett sådant problem när vi har infört ett generikautbyte och det faktiskt finns individer som måste ha vissa preparat och som inte kan ha den här likvärdigheten som mått för om de kan byta mellan ett läkemedel och ett annat. Det är en sann rättvisefråga att titta på. Jag har föreslagit att man ska lägga detta som ett tilläggsdirektiv till den nationella läkemedelsstrategin, som regeringen vist nog har lagt fram. Här skulle det vara intressant att höra om inte Vänsterpartiet skulle kunna engagera sig i en sådan rättvisefråga i stället för i den andra frågan, som jag tror snarast har ett brett parlamentariskt stöd, som interpellationen handlar om.

Fru talman! Jag tror att Eva Olofsson har synpunkten att vi tar det här i fel ordning, alltså att det vore bäst att utreda först och sedan komma med förslag. Jag har försökt beskriva att vi någon gång behöver ta igen det som vi nu har väntat länge på. Vi har inte justerat högkostnadsskyddsnivån på många år. Den behöver justeras, men vi behöver också titta på hur avgifterna kan användas till exempel för att styra till vård på rätt nivå. I dag är det så att många av oss som är ovana söker på fel ställen i sjukvården. Säkert behövs det fler åtgärder av karaktären information och upplysning. Men det är naturligtvis långt ifrån säkert att det kommer att räcka. Jag tycker att det är viktigt att titta på frågan om att med avgifter också styra så att vi söker vården där den är mest ändamålsenlig för oss. Eva Olofsson svarar så här när det gäller vårdval: Ja, det har kanske gett fler vårdcentraler, men de har hamnat på fel ställe. Efter åratal med mycket små händelser på hälso- och sjukvårdsområdet har tillgängligheten ökat rejält genom en mängd insatser som vi har gjort, bland annat för att stimulera den allmänna hälso- och sjukvården att bli bättre när det gäller att hantera människor som får vänta alltför länge. Där ser vi nu snabba förkortningar av kötider. Men vi har också fått över 230 nya vårdcentraler. De har kommit till på olika håll, förstås. Jag tror att Eva Olofsson vet att det till exempel i Stockholm har kommit till fler i områden som är socioekonomiskt mer utsatta än i mer välbeställda områden, helt enkelt därför att politiken tidigare inte har dirigerat resurser till de här områdena. Här ser man nu rejäla förbättringar. Det är jättebra. Det gör att fler människor i dag uppsöker vården. Det handlar framför allt om personer som tidigare av olika skäl avstod. Frågan om högkostnadsskyddet har remissbehandlats, och många har fått tillfälle att yttra sig. Här finns en mycket bred enighet om betydelsen av att åstadkomma den här förändringen. Jag säger inte att det här är lätt, men det måste göras någon gång. Annars går år efter år, och egenavgiften kommer att förlora sin mening. Eva Olofsson vet, precis som vi andra här i kammaren, att sjukvårdens andel av bnp har ökat under de senaste 20 åren. Och det kommer framöver att fortsätta att öka. Vi har ett ökande tryck och betydande utmaningar i och med den demografiska utvecklingen. Egenavgifterna står för en mycket liten andel av de totala kostnaderna, men med tanke på den framtida utmaningen bör inte egenavgifternas andel minska. Vi justerar nu till samma nivå som gällde för 15 år sedan. Det tror jag är klokt att göra, och det är vad varje ansvarsfull regering bör göra.

Fru talman! Först vill jag till Finn Bengtsson säga att jag alltid är fascinerad av borgerliga politiker som går i opposition mot sin egen regering och som kräver att oppositionen så att säga ska göra det som de borde kunna påverka när de tillhör regeringspartierna. Visst kan detta vara en fråga. Jag har en god vän som inte bara har råkat ut för detta. Hon har mycket låg inkomst och har också fått ett läkemedel utskrivet som inte ingick i högkostnadsskyddet, av en läkare som tydligen inte förstod att människor lever under olika villkor. Då kommer också det här med bemötande upp, och kunskap om att människors villkor ser olika ut, när man jobbar inom hälso- och sjukvården. Jag skulle vilja säga till statsrådet att det nog inte bara är fel ordning, utan jag håller mycket med om det som Socialstyrelsen säger i sitt remissvar. Man höjer, men man har inte några strategier och tittar inte på vad som kommer att hända med de människor som redan i dag har avstått av ekonomiska skäl och som nu kommer att få det ännu lite tuffare. Det handlar om barn till föräldrar som är ensamstående, om människor med funktionsnedsättningar, om äldre och om dem som behöver mest vård men som ofta är mest ekonomiskt utsatta. Det tycker jag att man faktiskt skulle ha lyft fram samtidigt med den här höjningen. Det känns lite bakvänt att komma med argumentet: Vi kommer att titta på det här framöver. De här människorna lever ju nu. Det kan vara nu de behöver ha råd med en medicin eller att gå till doktorn. Sedan tycker jag att det är en intressant fråga om det här med avgifterna, att sjukvården kan behöva mer pengar som andel av bnp och att vi får en ökande andel äldre befolkning. Jag tyckte att det var väldigt bra att det i utredningsdirektiven stod att man skulle titta på fördelningspolitiska frågor. Men jag funderar också på vad det är man vill när man tittar på om avgiftsfinansieringen ska vara högre. Anser statsrådet att vi ska ha en modell där vi höjer avgiftsfinansieringen rejält framöver, eller vad ligger i den här utredningen egentligen?

Fru talman! Jag tror att det som tillhör det allra viktigaste när det gäller att kunna klara av de ökade kostnader som vi kommer att få för vård och omsorg framöver är att alla människor som kan och vill får en möjlighet att arbeta. Mycket av den här regeringens inriktning har varit att underlätta för människor att få ett arbete. Vi har gjort det genom förändring av sjukförsäkringen, som gör det möjligt för fler människor att få hjälp till rehabilitering och att snabbare och lättare komma till arbetsmarknaden i den mån det är möjligt. Vi har gjort det genom att underlätta företagsamhet i Sverige. Vi har gjort det genom att sänka skatten för löntagare, vilket gör att fler människor får jobb. Många av de här åtgärderna, kanske rent av alla, har Vänsterpartiet motarbetat. Med en sådan politik blir det väldigt svårt att klara av det finansieringstryck som kommer att komma framöver. Men jag är glad över att Eva Olofsson tog upp den frågan, för det är det som det ytterst handlar om. Är det så att man inte klarar detta genom att fler människor kommer i arbete återstår ju avgifter eller skattehöjningar. Det är skattehöjningar som till sist blir kontraproduktiva. Man förlorar alltså pengar när man höjer skatten i stället för att få in det till det offentliga. Här finns en stor utmaning för hela det politiska systemet. Arbete är vägen till finansiering av välfärden också framöver, men jag tror att små egenavgifter, när det gäller det som måste finnas tillgängligt för alla, också är bra och nödvändigt. När det gäller möjligheten för människor att klara av kostnadshöjningar ska vi komma ihåg att vi talar om 50 kronor per månad. Också det är pengar, och för den som har små medel blir det en påfrestning. Men jag vill bara påminna om att i den budget som regeringen nu har lagt fram går 98 procent av de medel som riktas till hushållen till de 30 procent av befolkningen som har den lägsta inkomsten. Här finns en rad förbättringar för hushållen i Sverige.